L’enseignement pourrait-il changer dans les Facultés de médecine en France?

Cet article, est inspiré par l‘article du professeur Jacques Bringer publié dans Le Figaro le mardi 18 octobre 2016. Ce qu’il écrit dans cet article est à mettre en perspective de mes travaux menés sur le sujet (2007 (1), 2008 (2), 2010  (3)  (4), 2012 (5), 2014 (6), 2015 (7), 2016 (8) (9)) , y compris dans le domaine académique français, comme au Canada, et dont certains dispositifs ont trouvé échos à l’international. Il est également à mettre en parallèle de l’année de rencontres organisées sur la métropole dans l’objectif de sensibiliser les milieux de soins français, tant au niveau de l’enseignement que des milieux de soins et des organisations amenées à soutenir la démocratie en santé, et tente une analyse au vu des retours directs, indirects, et surtout des initiatives initiées depuis septembre 2015.

Dix jours avant le lancement d’un nouveau dispositif pédagogique à destination du Canada et de l’international de la part de la Direction Collaboration et Partenariat Patient (DCPP) de la Faculté de médecine de l’Université de Montréal, dont je suis un des concepteurs, cet article d’un membre de l’Académie de Médecine pose la problématique sur laquelle je travaille depuis une quinzaine d’années avec un plus grand retentissement à ce jour à l’étranger qu’en France.

 

Un peu d’histoire ?

 

Alors que le nouveau paradigme porté depuis 2010 à partir de la Faculté de médecine de l’Université de Montréal s’est largement inspiré de chercheurs français dont j’étais membre (a), le doyen français de la Faculté de médecine de l’Université Pierre et Marie Curie et le vice doyen d’alors, avaient rencontré séparément les trois coauteurs d’une note de synthèse sur la construction et la reconnaissance des savoirs expérientiels des patients (Jouet, Flora, Las Vergnas, 2010) (10), et d’autre part Vincent Dumez, ce Québécois né en France avant de devenir Canadien d’une part, initialement directeur du bureau facultaire de l’expertise patient partenaire et aujourd’hui codirecteur patient de la Direction Collaboration et Partenariat Patient (DCPP).

De ces rendez-vous est née l’initiation d’un dispositif pédagogique avec des patients, sans faire appel à notre expertise, mais à partir de l’expertise des médecins qui savent ou pensent savoir quand faire intervenir les patients qu’il s’agit de mobiliser dans un dispositif conçu en amont.

Lors du lancement de ce dispositif, il se trouve que de l’autre côté de l’Atlantique, avec notre participation, avaient été initiés les premiers enseignements avec des patients formateurs. Ils formalisaient la seconde étape d’une mise en œuvre dont le point de départ avait été l’initiation d’ateliers suite à l’accès de patients dans les différentes commissions pédagogiques de la Faculté de médecine conclu par la remise d’un rapport au doyen. Elle comprenait une analyse du cursus de médecine dans son ensemble, duquel à été décidé, à l’initiative du bureau facultaire de l’expertise patient partenaire composé de patients, d’initier différents types d’enseignement dès les trois premières années dans le cadre d’enseignement co-construit dès les contenus et jusqu’à l’animation des sessions en complémentarité des savoirs des cliniciens et des patients. Trois premières années au cours desquelles a également été mis en place un mentorat patient (Flora, 2016, pp. 81-86) avec les étudiants en sciences de la santé.

 

 

Etat des lieux en 2016

 

Cinq ans après, le cursus de médecine est constitué de cours obligatoires sur la relation de soin avec des patients formateurs de manière longitudinale et de cours de collaboration interprofessionnelle avec le patient dispensés lors des trois premières années de formation de 14 professions de santé et du psycho-social à Montréal. Du point de vue organisationnel, un patient est vice président de l’organisation qui gère les contenus et l’organisation de cours qui forme environ 2500 étudiants par an avec plus de 300 patients formateurs disponibles dont une patiente (b) fait partie du comité de recrutement des étudiants en médecine.

En France, la Faculté de médecine Pierre et Marie Curie dispense elle quelques heures de cours aux étudiants de troisième et quatrième années, dans une configuration qui, selon les commentaires de certains patients impliqués, posent question. La Faculté de médecine de l’Université de Paris 13 vient de terminer un semestre d’expérimentation d’immersion de patients formateurs auprès des étudiants en spécialité de médecine générale, donc à la fin du cycle de formation.

Une expérimentation d’ailleurs largement inspirée de la mise en œuvre québécoise qui pose nécessairement la question du choix de ne pas mobiliser de patients chercheurs français impliqués dans la transformation au Québec. Des chercheurs détenteurs d’une expertise, sollicitée à l’étranger (6), dont les résultats co-construits à partir de la Faculté de l’Université de Montréal ont donné lieu à des recommandations (Macy’s, 2014) (13), et disponibles. Si nous mettons cette interrogation en lien avec le travail produit par une jeune médecin au travers d’une thèse soutenue qui expose une étude de faisabilité qui s’oriente en force de proposition d’implantation du modèle de Montréal dans le cursus de médecine en France (Charoy-Brejon, 2016) (11), il serait pertinent de se poser des questions ?

Évidemment, il apparaît que l’épistémologie et la méthodologie décidées sont de natures différentes avec bien sûr des résultats tout aussi différents. D’un côté de l’Atlantique, une pratique paternaliste en France dans l’Université alors même que 2016 a vu un rapport (Houillet, 2016) (12) commandé par le Ministère de l’Éducation, de la Recherche et de l’Enseignement Supérieur salué par les ministres et secrétaires d’état sur la pertinence de la recherche participative, une modalité empruntée à l’Université de Montréal pour construire un nouveau modèle relationnel adapté à son époque, de l’autre côté de l’Atlantique.

D’autres Facultés se sont cependant lancées dans des expérimentations en France, comme par exemple les Facultés de médecine de Lyon sur la base de celles initiées à la Faculté de médecine de Paris 13, en médecine générale, d’ailleurs largement inspirées de la mise en œuvre québécoise, mais la question qui se pose réside dans l’interrogation à ne pas mobiliser des patients chercheurs impliqués, détenteurs d’une expertise sollicitée à l’étranger (6), dont les résultats coconstruits ont donné lieu à des recommandations (Macy’s, 2014) (13) et disponibles ? Mais là encore se pose en plus la question du travail en silo, par unité séparée à l’heure de l’internationalisation de la recherche, y compris dans les domaines tant pédagogiques et qu’andragogiques.

Tentatives d’explications ?

Pendant ce temps, concernant le nouveau développement du modèle de Montréal cité en introduction, quelques questions tournent en continu dans ma tête.

Comment se fait-il que des tandems de cliniciens/patients et de gestionnaires canadiens, belges, suisses et italiens se présenteront au lancement de cette nouvelle école internationale, et qu’excepté un médecin français que j’accompagne, aucun tandem français ne se formera à ce « modèle de Montréal » pourtant commenté en France ?

Comment se fait-il qu’après un an d’implication personnelle dans la sensibilisation de ce qui fonctionne ailleurs à partir d’hypothèses nées en grande partie en France, une action comprise entre rencontres institutionnelles organisées, rencontres informelles et autres rendez-vous à tous les niveaux du système de santé, du Ministère, au nouvel Institut Pour la Démocratie en Santé, à nombre de Facultés de médecine, de directions de Centres Hospitalo-universitaires, de fédérations hospitalières, aucune action ne se soit réalisée en lien avec ce modèle explicitement ?

Nous pourrions mettre en avant les contraintes économiques qui empêchent d’investir dans ce type de défis, bien sûr les Italiens et les Belges, eux, ne sont pas soumis à contrainte…

Nous pourrions encore tenter d’expliquer que la France avec sa grande Loi sur l’éducation thérapeutique du patient adoptée en 2009 dans le cadre de la loi Hôpitaux, Patient, Santé Territoire (HPST) et sa Loi du début de ce siècle sur le droit des malades et la qualité du système de santé entérinant le principe de démocratie sanitaire (dite Loi Kouchner) de 2002 a un réel savoir-faire. Comment expliquer alors les commentaires des représentants de malades dans l‘Abécédaire du Collectif Interassociatif sur la Santé (CISS) qui critiquent en point d’étape le déploiement sur le territoire de ces tentatives de collaboration entre patients, usagers et les autres acteurs du système de santé ?

Comment expliquer que, plus globalement que dans l’enseignement, au niveau du système de santé, sept ans après avoir participé au lancement de la première Université des patients en France (c) avec une professeure en sciences de l’éducation et une professeure Universitaire – Praticienne Hospitalière (PU-PH) de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP) -,  lors d’une rencontre cette dernière évoque mon expérience au  Canada m’expliquant qu’il n’y a toujours pas de co-construction mise en œuvre dans son service ? L’éducation thérapeutique avait pourtant, même dessinée comme elle l’est aujourd’hui en France, été l’objet de recommandations d’au moins une société savante pour être enseignée dès la formation initiale (SFSP, 2008) (14).

La décision a été prise de plutôt proposer au médecin, au delà de l’homéopathie, de se former dans le cadre de la formation permanente et continue, ce qu’il fait statistiquement assez rarement.

Serait-ce dû au manque de persuasion ou de charisme de la démarche de sensibilisation ou de l’auteur de celle-ci ?

Quelques autres pistes peuvent apparaître une assise intellectuelle fondée autour des croyances. En effet, que ce soit au travers d’étudiants de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) lorsqu’ils réalisent un rapport de quelques semaines concluant, sans aucune expérience de terrain, que ce qui se fait à Montréal n’est pas transposable en France (Besson, Cros, Dillat et al, 2013) (15), lorsque des chercheurs reprennent ce rapport en conférence renforçant cette idée, sans qu’aucune expérience à partir des méthodologies et vision développées au Canada n’ait été réellement réalisée pour confirmer ou infirmer ces dires et écrits,  ou que des décideurs expliquent que, les Facultés de médecine nord-américaines étant privées, elles disposent de fonds sans commune mesure avec les moyens des Facultés de médecine françaises, sans manifestement avoir connaissance du financement académique québécois, il est à chaque fois question d’opinion, une opinion érigée en expertise trop souvent, et encore je fais l’impasse de nombre d’arguments entendus depuis la soutenance de la thèse dans laquelle était présent un vice doyen de Faculté de médecine qui a l’époque était très intéressé par les possibilités offertes sans qu’une initiative ne soit tentée. Ensuite viennent les commentaires de certains décisionnaires invitant le conférencier que je suis pour présenter ce modèle de Montréal, concluant en fin de session, après que j’ai répondu à l’ensemble des questions posées par l’auditoire, que ce modèle est très intéressant et devait simplement  inspirer l’auditoire car il n’était pas transposable, toujours sur la même base d’opinion.

Conclusion

 

La co-construction est au centre du modèle de Montréal. Une co-construction qui toutefois se construit selon certaines bases dont la première est de co-concevoir en premier lieu l’agenda, le moment d’initier ces dispositifs et de co-construire les séquences. Toute une dynamique qui implique une collaboration basée sur une symétrie fondée sur une réelle reconnaissance de la complémentarité des savoirs. Cela nécessite dans les faits de situer les savoirs hiérarchiquement en amont des enjeux de pouvoirs (Flora, 2015, pp.591-593) (16).

Entre autres blocages de nature hiérarchique, le système de croyance prégnant en place, tel que présenté dans les faits relatés, me rappelle une attitude déjà constatée il y a des années. C’était durant la première décennie de ce siècle, lorsque, membre d’un groupe éthique dans un grand établissement de santé parisien, j’avais exprimé ma stupéfaction de la narration par certains médecins de CHU, donc des professeurs hospitaliers maitres de stage, des approximations relatées pour décrire une certaine situation dans leurs services concernant la participation des associations et le comportement de patients et de leur proches. Enfin, comment se justifie le processus qui après la production de nombre de rapports publiés, les pratiques se prolongent et se construisent sans aucune prise en compte de ces productions en France ? Je laisse chaque lecteur libre de la réflexion que stimulerait ce billet. L’avenir nous dira si le projet d’UniverCité du soin que nous portons avec le docteur Jean-Michel Benattar dans le sud de la France arrivera à bouger les lignes, comme il a modestement depuis un an réussi à le faire en permettant à un espace d’éducation citoyenne de s’intégrer dans le cursus de médecine générale.

 

Notes

 

(a). Les autres parties prenantes françaises étaient : Emmanuelle Jouet, Martin Winckler (qui vient de publier Les Brutes en Blouses Blanches), Alexandre Berkesse qui est depuis devenu citoyen canadien, puis dans un second temps de Christian Paire, alors directeur du CHU, qui influa le prolongement de l’action dans le Centre Hospitalo-Universitaire francophone de Montréal.

(b). Un ancienne chirurgienne qui ne peut aujourd’hui plus pratiquer et qui intègre complétement la perspective patient.

(c). Il en existe trois en France en 2016, à Paris, Marseille et Grenoble.

 

Références bibliographiques

 

 (1). Flora L. (2007). Le patient formateur auprès des étudiants en médecine, Maitrise, en droit de la santé, Université Vincennes Saint Denis – Paris 8

(2). Flora L. (2008).  Le patient formateur auprès des étudiants en médecine : De l’approche historique, la contextualisation à l’intervention socio-éducative, Master recherche de Sciences de l’éducation, Université Vincennes Saint Denis – Paris 8

 (3). Flora L. (2010),  » Le patient formateur auprès des étudiants en médecine : un concept effectif », Revue Générale de Droit Médical, N° 34, mars 2010, éditions Les études hospitalières, pp.115-135.

 (4). Jouet E., Flora L. (coord.) (2009-2010), Usagers-Experts : la part du savoir des malades dans le système de santé, N°58/59, Pratiques de formation : Analyses, Université Paris 8.

(5). Flora L. (2012) « Le patient formateur : élaboration théorique et pratique d’un nouveau métier de la santé », Thèse de doctorat de sciences sociales, spécialité « Sciences de l’éducation », Université Vincennes Saint Denis – Paris 8, campus Condorcet.

(6). Vanier M.-C., Flora L. Dumez V. (2014), « Dal Paziente “esperto” al “paziente Formatore : l’esempio dell’Università di Montreal », in (Dir. M.-S. Padula, G. Aggazzotti), Manuale per il docente di medicina generale : comme insegnare la medicina generale nelle cure primarie, Facoltà di Medicina e Chirurgia di Modena, Italia, pp. 149-168.

(7). Flora L. (2015), Un référentiel de compétences de patient : pour quoi faire ? Du savoir expérientiel des malades à un référentiel de compétences intégré : l’exemple du modèle de Montréal, Presses Académiques Francophones, Sarrebruck, Allemagne.

(8).  Flora L., Berkesse A., Payot A., Dumez V., Karazivan P. (2016), « L’application d’un modèle intégré de partenariat patient dans la formation des professionnels de la santé : vers un nouveau paradigme humaniste et éthique de co-construction des savoirs en santé », Le Journal International de Bioéthique et d’éthique des sciences, volume 27, N° 1, pp. 59-72.

(9). Vanier M.-C.,Flora L., Lebel P. (2016), « Un professionnel de santé qui exerce une pratique collaborative en partenariat avec le patient », in (Dir. Pelacia T.) Comment [mieux] former et évaluer les étudiants en médecine et en sciences de la santé, Bruxelles, De Boeck, pp. 74-104.

(10). Jouet E., Flora L.,  Las Vergnas 0. (2010). « Construction et Reconnaissance des savoirs expérientiels des patients ». Note de synthèse du N°, Pratique de formation : Analyses, N°58/59, Saint Denis, Université Paris 8, pp. 13-94.

(11). Charoy-Brejon C. (2016). Le patient formateur dans un enseignement de l’approche centrée patient à la faculté de médecine de l’UPEC, projet exploratoire. Thèse de médecine, spécialité de médecine générale, Faculté de médecine de Créteil, Université Paris est, Créteil.

(12). Houillet (Dir). (2016). Les sciences participatives en France : état des lieux et méthodes, rapport commandé par le Ministère de l’éducation nationale et de l’enseignement supérieur et de la recherche.

(13). Fulmer, T & Gaines, M. (2014). Partnering with Patients, Families, and Communities to Link Interprofessional Practice and Education. Proceedings of a conference sponsored by the Josiah Macy Jr. Foundation in April 2014 ; New York : Josiah Macy Jr. Foundation.

(14). SFSP (2008). Analyse du rapport « Pour une politique nationale d’éducation thérapeutique du patient ». Société Française de Santé Publique.

(15). Besson A., Cros R., Dillat J.-P., Lucas I, Marlot E. Perreaut N., Rivat V.,  Slimi F., Tramoni E. (2013). Le patient expert dans les établissements de santé, mémoire de module interprofessionnel de santé publique, Ecole des Hautes Etudes en santé publique.

(16) Flora L. (2015), Le patient formateur : nouveau métier de la santé ? Comment les savoirs expérientiels de l’ensemble des acteurs de santé peuvent relever les défis de nos systèmes de santé, Presses Académiques Francophones, Sarrebruck, Allemagne.